5月の勉強会は、事故対策委員会から26年度の事故発生件数の報告と分析について発表がありました。転倒や皮膚剥離、薬の飲み忘れといった種類別の事故件数や曜日別・時間帯別の件数など、毎月の委員会で報告しているものを年間で集計し、まとめてもらいました。
分析結果についても発表してもらいましたが、入浴日の事故件数が若干多かったのは、職員の見守り不足によって転倒や徘徊が発生したこともありますが、衣服の着脱時や入浴介助時に皮膚剥離を発見することが多かったことも原因と考えられます。25年度より事故発生総数が減少していたことは良かったと思います。
続いて、介護長より事故の発生を防止するための方策について発表がありました。重大な事故が発生した場合、その背景には300件のヒヤリハットが起きているという「ハインリッヒの法則」にならい、日頃からヒヤリハットを積み重ね、重大な事故を予防することが大切です。
また、事故報告書の書き方についても改善が必要とのことでした。
①発生状況は、他の職員が読んでもその状況が分かるよう客観的に記入する
②事故後の対応は、時刻や対応した看護職員等の名前も記載しておく
③原因分析は、詳細な発生状況をもとに、できるだけ多くの原因を記入する
過去の事故報告書を読めば、その利用者様のどういった点に気をつければ良いか、どんな対応をすれば良いかが分かる、『事故報告書=その利用者のマニュアル』となるよう、今後内容を濃くしていきたいと思います。
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